青海省西宁市人口密度较低，经济社会发展相对滞后，虽然该市财政收支水平逐年增长，但2009年其财政自给水平为33.07%，财政主要依靠上级转移支付。作为我国西部的一个省会城市，也是青海省省级医院集中的城市，该市公立医院改革面临着哪些问题，应如何解决，又将取得哪些成效，成为公立医院改革的看点。
青海省西宁市的改革从自己的实际情况出发，先易后难，以政府增加投入带动机制改革，再考虑体制改革问题。通过改革和完善公立医院补偿机制，带动公立医院内部运行机制改革，完善公立医院与基层医疗机构的对口协作机制，从外部运行环境上健全公立医院监管机制。根据西部地区地方财力弱、公立医院基础设施建设和财政经费投入欠账多的实际情况，在改革实施的安排上将公立医院管理体制改革放在最后。
市级公立医院服务效率低、发展困难
西宁市现辖四区三县，主要的医疗资源集中在该市主城区。从机构数量上来看，该市目前有省级医院11所，市级医院5所（其中仅西宁市第一人民医院为三级医院），区医院4所，县级医院9所。从资源拥有量来看，该市省级医院编制床位数为现有编制床位数的66.89%，而市级医院只占10.63%，区、县14.20％，其他为基层卫生机构的床位；省级医院的卫生技术人员为西宁市现有卫生技术人员的40.93%，而市级医院只占10.63%，区、县占11.23％，其他为基层卫生机构的人员。
与其他省会城市一样，西宁市级医院在医疗技术上比不过省级医院，在医疗费用的便宜程度上比不过县医院，它们常年在省、县两级医院的夹缝中求发展。2009年西宁市城市医院每职工完成的住院床日仅为176.52天，低于同期省级医院的274.01天和县医院的294.29天；市级医院每职工完成的门急诊人次为266.45人次，也低于同期省级医院的495.33人次和县医院的371.56人次。由于服务量不足，市级医院的运行效率不高，2009年，业务收支结余率-15.99%,虽然较2007年-30.7%有所进步，但是依然是收不抵支。而且2009年城市医院资产负债率为53.54%。
以基础设施建设为基点实行梯度改革
首先，建设了市一、市二、市三人民医院门（急）诊、住院综合楼，大通、湟源县人民医院住院、急救、医技楼。同时，加大城市社区卫生服务基础建设，社区卫生服务居民覆盖率达到95%以上，着力打造“十五分钟社区卫生服务圈”。加强乡村医疗机构基础设施建设，实现了全市所有乡镇有一所标准化的卫生院，所有行政村有一所标准化的村卫生室。
其次，在结构布局方面，明确了不同医院的功能定位。在市一、市二、市三人民医院改扩建的基础上，将市第一人民医院发展成为集医疗、教学、科研为一体，在青藏高原具有影响力的三级甲等综合医院。市第二人民医院重点发展急救、消化介入科、骨伤科、整形专科，在城北地区发挥引领和辐射作用。市第三人民医院重点发展内分泌、骨伤、烧伤等特色专科，继续做好对西宁特钢及周边地区的医疗服务工作。对市中医院进行迁址扩建，填补了生物园区无公立医疗机构的空白。将市口腔医院整体迁址，拓展业务，提升医疗技术水平。
第三，建立了公立医院间分工协作机制，以提高服务效率、降低成本。充分利用西宁地区公立医疗卫生机构的技术力量，为基层提供技术支持、业务指导、人员培训、适宜技术推广应用等，通过多种形式加强基层医疗机构的专业队伍和业务技术建设，提升服务能力。在全市建立公立医院之间的分工协作机制，市区县所属18家公立医院实行同级医疗机构检查结果互认和检验结果互认；建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间的分工协作机制。市区县所属18家公立医院与城乡基层医疗卫生机构间实行分工协作，辐射74家基层医疗卫生机构。
第四，进一步加强公立医院补偿机制。针对公立医院欠债多,基础差的状况，该市不断健全公立医院财政补偿机制，加大各级政府投入，落实财政补助政策。西宁市公立医院改革方案对公立医院的补偿政策有所完善，提出2011~2020年，市财政每年安排专项资金用于市属5所公立医院设备购置、基建贷款贴息、学科建设和人才培养。对政府制定的公立医院承担的公共卫生服务在原来200万元补助资金的基础上再增加300万元,即每年给市本级5家医院各500万元，用于政府指定的紧急救治、救灾援外、支农和重大的医疗保障任务。每年西宁市财政拿出2200万元用于增加公共卫生服务补助，也就是在目前国家给的每人20元每年的基础上，西宁市再给每人补助10元，达到每人30元。
第五，探索多元化办医，提升区域医疗保障水平，如与古巴医疗服务中心合作建立了第一所中外合作制眼科医院。目前，该市已建立综合及专科民营医院11所，初步形成了多元化办医格局。另外，西宁市下一步打算在公立医院改革中的布局调整方面，建立以西宁市为指挥中心，在海湖新区建立一所三级综合医院，同时在其他的开发区各建一个民营的综合医院。
公立医院改革需考虑几个问题
一是市级公立医院的定位是否准确。该市市属的5所公立医院处于省级大型综合医院和基层医疗机构之间的夹缝中，需放在城市未来发展规划中，统筹规划5所医院的服务功能定位和自身服务体系问题。如市一院定位为大型综合医院是否有实力与省级医院进行竞争，其他医院定位为专科医院是否能得到发展，他们的竞争点都是人才。而人才的竞争一靠政策，二靠医院自身的发展。
二是财政投入是否可持续。西宁市连续10年每年安排2000万元专项资金用于基本建设贴息、设备购置、学科建设和人才培养，虽然缓解了公立医院目前所面临的生存压力，但不能解决公立医院的长远发展问题。因为，西宁市是西部城市，相对其他省会城市人口少，居民收入不高，医疗需求相对不足，而且市级医院又处于省级医院和基层医疗机构的夹缝之间，在目前生存问题还没有得以完全解决的情况下，靠自身业务收入还银行的基本建设贷款对医院的运行影响很大。
三是管理能力是否得到提升。各项投入在增加，各项基建也已经开始，能否控制好资金的运行和医院的运行，将是对管理工作的一个很大的挑战。一方面，在省级医院已经占有绝对优势，县医院能力也在不断增强的省会城市，怎样来提升市级医院的效率？另一方面，对于5所公立医院改迁建的进度和规模，以及整体运行的控制，也是对政府部门管理者的一个考验。
（作者单位：卫生部卫生发展研究中心）