人民网8月30日电 一次器官移植却造成5名患者感染爱滋，为何台大移植小组协调师会迟了两天才发现？台湾移植医学会理事长李伯璋初步看过台大的检讨报告后指出，移植小组实在太忙碌，做完这一例，隔天马上到台东进行另一例的移植手术，等到第三天进办公室后，才会发现大事已铸成，来不及了！
据台湾今日新闻报道，初步看过台大医院所做的检讨报告后，李伯璋29日受访时表示，台大医院这次移植爱滋患者器官给5名患者，导致患者也陷入感染风险。这是整个管理上出了问题，但并非检验师或协调师的错，整个院方必须负起共同责任。
他指出，全台大医院移植小组只有2名器官劝募协调师，人力明显不足。以这次事件为例，移植小组在24日(周三)进行这次爱滋移植后，25日(周四)移植小组马上到台东马偕进行另一例移植手术，直到26日(周五)才回到台北，看到桌上的附有检验结果的病历报告时，一切已来不及了。
李伯璋说，依规定，在器官移植手术前，医师必须确定捐赠者是否罹患B肝、C肝或艾滋病。报告内容显示，为了争取时间，检验师看到计算机检验报后，立即与器官劝募协调师透过电话沟通，才在关键时刻，出现致命的失误。
依据台大的报告，检验师依序向协调师报告，B肝带原negative（没有）、C肝带原negative（没有）、B肝病毒抗体positive（有），紧接着HIV爱滋感染检验结果reactive（有）。由于检验师的语气平和， negative与reactive音又相近，容易让人搞错。
一般而言，在移植手术之前，医师都会先看捐赠者检验报告，而这份报告应该附上病历上，但台大医院在进行手术时却没有检附该份报告，这是另一项致命的错。
为了避免悲剧再发生，李伯璋提醒，国内12家器官移植专责医院务必要小心谨慎，在整个过程中，不能只信人性，忘记了科学检验报告。