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“医院现在实行的以药补医的政策，要逐步进行改革，这是当前医院改革中的一个突出问题。”昨天(7日)，在政协医卫组的联组讨论会上，卫生部党组书记、副部长高强明确表示。这意味着，我国将对实行了多年的“以药补医”的医院补偿机制进行改革。此前，这种补偿机制被认为是造成“看病贵”的一个重要原因。
“三条腿”支撑医院运行
“以药补医的医院补偿机制在一定程度上拉动了药品价格的上涨，这个一定要改。”昨天，卫生部副部长高强说。高强的表态，也代表了即将出台的新医改方案对于大医院补偿机制改革的基本思路。
医院改革被认为是整个医改框架设计中最关键和最难突破的一环，而医院改革的关键在于补偿机制如何解决，也就是说钱从哪里来。
“目前，医院的收入主要有三个部分，一个是药品收入，一个是检查、医疗服务的收入，还有一个是政府拨给的财政投入。而药品收入占到了医院总收入的6到7成，政府的财政拨款，大概只占到8%左右。”全国政协委员、阜外心血管病医院原院长高润霖说，这三个部分，被称为支撑医院运行的“三条腿”。
这种以药品加价收入为主的医院补偿机制，被形象地称为“以药补医”。
从2004年开始的“看病难看病贵”讨论热潮中，“以药补医”被批评为导致看病贵的一个重要原因。
“正是因为药品加价成为医院的主要收入来源，因此，医生便多开药，开贵药，老百姓的药费自然就高了。”高润霖说。
药品加价是一种制度安排
事实上，这种以药品加价收入为主的医院补偿机制，并不是医院的自主行为，而是被我国政策认可的一种制度安排。
1984年前后，我国开始进行第一轮医院改革。“当时主要是为了适应经济的发展，解决我国医疗事业缺医少药的问题。”高润霖回忆，当时他还是阜外医院心外科的一名主治医师。
据高润霖介绍，在此之前，我国的所有医院，都是公立医院，被当作事业单位，主要靠国家拨给的事业费生存，事业费曾占到医院收入的20%多，是医院运行的主要支撑。
随着市场经济的发展和国家财政负担的日益加大，这种补偿机制渐渐无法支撑，国家开始着手进行改革。
“最后确定，允许医院可以在药品进价的基础上有一定的加价，一般是10%到15%左右，来弥补财政投入减少的部分，让医院可以正常运转。”高润霖说，之所以没有考虑提高医疗服务收费来弥补这个不足，主要是当时药品价格相对较低，不会增加老百姓的负担。
“以药补医”曾促进医院发展
此后的二十几年中，虽然我国又曾在1994年和1998年进行过几次医疗改革，但“以药补医”的补偿机制，均被保留下来。
其间，国家对医院的投入逐年减少，从最初的占医院总收入的20%左右，一直减少到目前的8%。
“在国家投入不足的情况下，这种制度安排促进了医院的发展。院长们都是很欢迎的。”高润霖说，他举了自己医院的例子。
高润霖所在的阜外心血管病医院是我国著名的三级甲等心血管病专科医院。即便如此，1990年，这里的床位只有400多张，全年出院6000多个病人。随着医院的不断发展，到了2000年，阜外医院的床位增加到500张，出院1.2万人。2007年，这两个数字分别增加到700和3万。
1998年，阜外医院投入3000多万元改善了医院的住院楼，安装了中央空调。“以前可是夏天都不能做手术的，出汗怕伤口感染，特别重要的手术，家属要在旁边扇扇子。装了中央空调，病人一年四季都可以做手术了，大大改善了就医条件。”
“这些钱，都是我们自己积累的，国家没有投入。”高润霖说，“如果全靠国家投入，我们什么也干不了，上世纪80年代，国家给我们200万元盖了个门诊楼，条件非常简陋。如果没有医院这二十几年的发展，那现在老百姓看病难看病贵的问题就会更加突出。”
机制终致医院失去公益性
高润霖同时承认，这种机制在促进医院发展的同时，确实也增加了医疗费用，成为看病贵的一个原因。
“这个机制实施后，带来的最大问题是医院失去了公益性，医院要发展，没有钱不行，就导致了一些医院和医生的趋利行为，开贵药，开好药。”
医卫组全国政协委员黄骏说，一些医院在具体的操作中，把药品加价的政策放大了，不仅按照政策规定收取10%到15%的差价，还和医药供应商谈判收取回扣，因此，医院实际能拿到的药品加价最高能达到30%左右，这些都是公开操作的。
中国医药企业管理协会曾向国务院上交过一份《关于改革“以药补医”机制的建议》，证明了黄骏的观点。这份建议中提到，目前全国医院每年的药品加价获利收入达500多亿元，医院和医生每年从医药企业获得的“公关费”和“回扣”也有数百亿元。也就是说，每年“以药补医”的金额高达近千亿元。因此，医疗机构至少应当承担药品价格下降的部分成本。
“医药分开”应尽快落实
“百姓看病贵，贵就贵在医院的药价太有鬼！”全国人大代表、湖南老百姓医药连锁有限公司董事长谢子龙针对百姓看病贵难题直截了当地指出，“我当选全国人大代表后的第一件事，就是调研起草了一份关于尽快落实‘医药分开’的建议，把百姓从吃医院高价药的无奈中解脱出来，从根本上解决百姓看病贵的问题。”
2001年10月，老百姓大药房在湖南长沙湘雅路全国首开平价药品超市，直接从药厂进货提供给消费者，减少中间环节降低药价，比国家核定零售价格平均低45%的降价之举，揭开了药价虚高的黑幕。此后，全国很多城市纷纷开设平价药店，药价逐渐回落。
谢子龙说，现在很多医院药品的进价比社会药店里的销售价格还高，“因为很多医院为了维持职工的高福利以及种种合理的不合理的开支，都把‘创收点’集中在药品上。老百姓看病贵除了因为要支付昂贵的检查费用外，医院的药价太高更是老百姓多花冤枉钱的根源。”
“医药不分家的现状如不改变，不仅给患者带来沉重的经济负担，造成部分经济困难的患者看不起病，还严重败坏医德医风，致使医患纠纷不断，而最终受害的是广大老百姓。”谢子龙说，“党的十七大明确提出医疗系统今后要实行‘医药分开’。”
“为落实医药分开政策，我建议抓住发展社区卫生服务的契机，在社区医疗中率先实行医药分开的改革。”谢子龙说。(据新华社)
委员担心改革思路
在此背景下，取消“以药补医”的补偿成为舆论一致的声音。新的医改方案，对此如何考虑？
昨天，卫生部副部长高强给出了肯定的答案，“医院目前以药补医的机制肯定是要改的。”
那么，如何弥补取消药品补偿后医院发展的正常需求呢？高强称，医院的基本建设、大型设备购置、人才培养，还有一些政策性的亏损，政府要承担经费。此外，还将提高某些服务性收费，由此来弥补医院由于改革以药补医机制而减少的药品收入，来保障医院的基本运行。
这个思路，高润霖有些担心。
“如果靠政府补贴，不是又走回了计划经济时代的老路？”现在北京大医院一年的收入有十几个亿，外地大医院2到4个亿不等，即使每个医院按1亿元算，全国几千所大医院，如果财政全投，那就要几千亿元，今年全年中央财政对卫生事业的投入一共才1100多亿元。这个不太现实。
此外，高润霖认为，通过提高医疗服务价格的办法来弥补药品差价的亏空，也存在问题。这样落实到老百姓身上的总费用未必降低，看病贵的问题还是不能解决。
“前两天南京刚刚出台了一个提高医疗服务收费的办法，马上就遭到了反对，没过两天就收回去了。”
建议政府投入“抓大放小”
“现在看来，如果取消以药补医的补偿机制，改为以政府投入为主，唯一的解决办法，就是要像国企改革一样，政府有抓有放，掌握一部分教学医院和大医院，由政府全额拨款，确保公益性，另外一部分就要放掉。”高润霖建议，否则财政的负担会非常大。
对于这个建议，高强昨天明确向记者表示，“确实要放掉一部分目前的公立医院，医改在坚持公益性的同时，也要引进一些市场机制。”
高强称，关键是政府要确定一种标准，区分营利性和非营利性，只要符合这个标准，就属于非营利性医院，就可以享受国家在税收、补贴方面的优惠。“民营的医院，也可以是非营利性的。”
如果放掉一部分医院，新的问题随之产生，哪些医院放掉，哪些医院保留，标准如何确定？这些问题，都将等待新医改方案给出答案。
还有另外一种意见
对于“以药补医”机制是否要取消，还有另外一种意见。
全国政协委员黄骏认为，目前大医院的补偿机制，不必改动，因为医院运转的情况很好，要解决药品加价带来的看病贵问题，只需要让大医院交一定比例的税就可以了。
“药品卖的越多，医院收入越多，那缴的税就越多，缴的这些税，用来补贴给基层医疗机构，或者贴补到医保中，提高医保的保障水平，使患者受益。”
黄骏认为，设计一种制度，可操作性是一个很关键的问题。“如果取消以药补医的机制，改为政府全额财政拨款，收支两条线，这是一个非常难操作的事情，缴上去的钱还好办，拨下来的钱，拨多少，怎么花，这个预算是很难做的，而且又存在医院积极性如何调动的新问题。”
黄骏认为，国家的投入，要让老百姓感受到实惠，最好的办法就是直接投入到需方，通过医疗保险，补给老百姓。
“我们做事情，要化繁为简，很多事情如果操作不了，最后只能不了了之。”(除署名外记者刘薇)
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